La industria de seguros de salud de Estados Unidos continúa enfrentándose al escrutinio después de que apareciera en los titulares tras el asesinato del director ejecutivo de United Healthcare, Brian Thompson, propiedad de UnitedHealth Group Inc (NYSE:). El debate sobre si la asistencia sanitaria y los seguros médicos deberían ser siquiera un negocio “con ánimo de lucro” es un tema controvertido. Los partidarios de la atención sanitaria common argumentan que va en contra del juramento hipocrático que hacen los médicos y que la atención sanitaria debería ser un derecho, no un privilegio.
Capitalismo: los fuertes se fortalecen mediante la consolidación
En los mercados de capitales, las empresas fuertes continúan fortaleciéndose a través de la consolidación a medida que adquieren, fusionan y acumulan competidores para aumentar su participación de mercado y aumentar las economías de escala. No ha sido diferente en el sector médico. UnitedHealth Group ejemplificó esto al absorber aseguradoras regionales como Mid-Atlantic Medical (TASE:) Companies, MetraHealth, Oxford Well being Plans, Healthwise y más de otras 20 compañías para convertirse en la compañía de seguros de salud más grande del país.
HCA Healthcare (NYSE:), anteriormente conocida como Hospital Company of America, completó más de 20 adquisiciones de hospitales, instalaciones de atención ambulatoria y centros médicos para convertirse en el mayor operador hospitalario con fines de lucro del país. Este crecimiento también ha dividido a la industria de la salud en dos lados: los proveedores que brindan tratamiento médico y los pagadores que reembolsan los pagos por esos tratamientos médicos. Fusionar ambas partes bajo un modelo de atención sanitaria integrada suena bien en teoría, pero ¿es posible en la realidad? Sí y no.
Kaiser Permanente: el modelo de atención médica integrada unique “sin fines de lucro”
Como uno de los sistemas de atención médica integrados más grandes, Kaiser Permanente es un modelo de cómo puede funcionar la atención médica integrada. Kaiser Permanente surgió de la necesidad en la década de 1940, cuando el industrial Henry J. Kaiser necesitaba encontrar una manera de brindar atención médica a sus trabajadores de la construcción durante la construcción de la presa Hoover. Colaboró con el Dr. Sidney Garfield, quien desarrolló un modelo de atención médica prepaga que enfatiza la atención preventiva y el tratamiento eficiente.
El sistema de salud se integró verticalmente al combinar hospitales, médicos, farmacias y seguros bajo una sola entidad, lo que permitió una atención coordinada con un enfoque en el mantenimiento de la salud. Sus centros médicos cuentan con médicos y proveedores asalariados y contienen muchas especialidades internas en los edificios. Un paciente puede ver a su médico de atención primaria en un piso, ir al laboratorio en otro y tener una consulta con un cardiólogo o un podólogo, todo en el mismo edificio. En la actualidad, la organización Kaiser Permanente está compuesta por el Plan de Salud de la Fundación Kaiser, los Hospitales de la Fundación Kaiser y los Grupos Médicos Permanente. Kaiser Permanents asegura a más de 12,5 millones de miembros y emplea a más de 220.000 empleados, incluidos más de 24.600 médicos y 73.600 enfermeras en nueve estados y Washington DC, con más de 40 hospitales de propiedad independiente y 610 consultorios e instalaciones médicas.
Una organización “sin fines de lucro” muy rentable con un MLR del 85%
Kaiser Permanente tiene una de las tasas de rechazo de reclamos médicos más bajas, solo 6 % y sigue siendo rentable. En 2023, durante los primeros nueve meses de 2024, Kaiser Permanente reportó ingresos operativos de 85.400 millones de dólares y unos ingresos operativos de 1.200 millones de dólares, frente a los 1.100 millones de dólares del mismo período del año anterior. La empresa también destacó la tasa de utilización superior a la esperada. Los ingresos no operativos fueron de 1.400 millones de dólares en el trimestre. Los ingresos netos aumentaron a 845 millones de dólares, frente a los 249 millones de dólares del mismo período del año anterior. El índice de atención médica (MCR) al, también conocido como índice de pérdidas médicas (MLR), es el índice de primas de seguro gastadas en servicios médicos. Kaiser Permanente reporta su MLR anualmente. Ha mantenido un MLR del 85 % en 2023 y 2022, manteniendo su tasa de denegación de reclamaciones médicas en solo el 6 %.
CVS Well being está demostrando que no se puede hacer en los mercados públicos
El operador de farmacias y droguerías CVS Well being Corp (NYSE:) adquirió Aetna Well being Insurance coverage en una adquisición de $69 mil millones de dólares en noviembre de 2018. El objetivo period crear una compañía de atención médica integrada compuesta por el seguro médico de Aetna, las farmacias CVS y las clínicas CVS Minute para brindar atención primaria. servicios de atención. Los analistas tenían grandes esperanzas en la megaempresa de atención médica, pero hasta ahora esa visión ha fracasado estrepitosamente.
El 21 de octubre de 2024, CVS despidió abruptamente a su directora ejecutiva, Karen Lynch, la arquitecta de la fusión de Aetna y el intento de modelo de salud integrado, después de no haber presentado varios informes de ganancias, lo que provocó que las acciones se desplomaran un 24%. CVS también informó otro error con las ganancias por acción diluidas GAAP de 7 centavos, 1,75 dólares menos que en el mismo período del año anterior. El BPA ajustado se desplomó a 1,09 dólares, frente a los 2,21 dólares de hace un año. Su índice de atención médica (MCR) aumentó al 95,2%, frente al 85,7% en el mismo período del año anterior, a medida que las tasas de utilización y los costos médicos aumentaron para los miembros de su plan Medicare Benefit. Con un MCR tan alto, uno esperaría que sus denegaciones de reclamos fueran bajas, pero la tasa de denegación de reclamos de Aetna seguía siendo del 22%, muy lejos de la tasa de denegación de reclamos del 6% de Kaiser, pero mejor que la absurda tasa de denegación de reclamos del 33% de United Healthcare.
¿Tiene la culpa Medicare Benefit?
El aumento en las tasas de utilización de Medicare Benefit (MA) es un issue clave del aumento de MCR/MLR. CVS tiene 4,2 millones de miembros del plan MA, mientras que Kaiser tiene 1,5 millones de miembros del plan MA. United Healthcare es la mayor aerolínea de MA, con 7,5 millones de miembros.
¿Es por eso que “con fines de lucro” tiene incentivos para denegar reclamaciones?
UnitedHealth Group es el más cercano a ser un modelo de atención médica integrada que cotiza en bolsa y que cotiza en bolsa, ya que está compuesto por el seguro médico United Healthcare y el negocio Optum Healthcare, que cuenta con médicos asalariados, centros médicos y gestión de beneficios farmacéuticos (PBM). Si bien el MCR de United Healthcare es related al de Kaiser Permanente con un 85,2 %, la tasa de rechazo de reclamaciones del 33 % (según lo informado por Worth Penguin) mantiene a la compañía mucho más rentable, ya que reportó ingresos operativos en el tercer trimestre de 2024 de $ 4,2 mil millones sobre un crecimiento de ingresos de $ 100,82 mil millones, en comparación con Ingresos de Kaiser Permanente en el tercer trimestre de 2024 de 29 mil millones de dólares y una pérdida operativa de 608 millones de dólares.
Al ser una empresa pública, UnitedHealth no solo está incentivada sino que tiene la responsabilidad fiduciaria de generar ganancias para los accionistas. Por el contrario, Kaiser no lo hace, que es la diferencia incentivada entre una tasa de rechazo de reclamos del 33% versus una tasa de rechazo del 6%, respectivamente. La respuesta a si la atención sanitaria integrada puede funcionar en los mercados públicos depende de para quién funcione. UnitedHealth siempre puede trabajar para sus accionistas, pero no tan bien para sus miembros.
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